Dna moczanowa to zapalna choroba reumatyczna wynikająca z nieprawidłowego metabolizmu kwasu moczowego. We krwi dochodzi do zwiększenia stężenie tego kwasu, który następnie odkłada się w stawach powodując ból i stan zapalny.

Kwas moczowy jest końcowym metabolitem przemiany puryn (zasad azotowych budujących DNA i RNA). Blisko dwie trzecie puryn w powstaje w organizmie, pozostałą część dostarczamy z dietą (głównie mięso, owoce morza). Większość kwasu moczowego wydalamy przez nerki, a 1/3 przez jelita i mikrobiotę jelitową. Gdy dochodzi do zaburzenia syntezy i wydalania kwasu moczowego, rośnie jego stężenie we krwi. Taka sytuacja powoduje powstawanie kryształów moczanu monosodowego (MSU) w stawach. Zwykle zaczyna się od podwyższenia kwasu moczowego we krwi, ale bez towarzyszących temu objawów. Następnie w stawach tworzą się kryształki MSU, rozwija się dna moczanowa. Choć kwas moczowy we krwi w warunkach fizjologicznych jest antyoksydantem, jednak po wniknięciu do komórki działa już prozapalnie. Nasila produkcję wolnych rodników, zwiększa stan zapalny, uszkadza śródbłonek. W miejscu odkładania się jego kryształków dochodzi do reakcji zapalnej, pojawia się ból i obrzęk.

Dieta w dnie moczanowej kiedyś i dziś

Do niedawna zalecenia żywieniowe skupiały się głównie na unikaniu produktów bogatych w puryny. Poza mięsem, podrobami i rybami zalecano ograniczać także nasiona roślin strączkowych, szpinak i szparagi. W efekcie często okazywało się, że pacjenci rezygnowali z cennych źródeł białka oraz warzyw, zwiększając tym samym ilość węglowodanów prostych i tłuszczu w diecie.

Leczyć dnę, ale i choroby towarzyszące

W ostatnich latach nabrano jednak szerszego spojrzenia, które bierze pod uwagę też metabolizm puryn w organizmie, odkładanie się moczanów, stan zapalny oraz współwystępowanie innych chorób metabolicznych. Tutaj warto dodać, że dna moczanowa często współwystępuje z zespołem metabolicznym, którego składowe to insulinooporność, podwyższony cholesterol i nadciśnienie. Sama dna moczanowa zwiększa też ryzyko chorób takich jak cukrzyca typu 2 (o 41%), choroba wieńcowa (o 60% u mężczyzn). Wzrost stężenia kwasu moczowego już o 1 mg/dl zwiększa ryzyko niewydolności nerek o 7–11%[1] (co z kolei zwiększa ryzyko nadciśnienia). Z tego powodu dietoterapia dny moczanowej nie może ograniczać się wyłącznie do minimalizacji puryn w żywności, ale powinna przede wszystkim kłaść nacisk na poprawę leczenia insulinooporności i chorób układu krążenia. Należy więc ograniczyć spożycie cukrów prostych (w tym fruktozy) oraz tłuszczów nasyconych i tłuszczów trans oraz doprowadzić do redukcji masy ciała. Są to czynniki, które nasilają przebieg chorób układu krążenia jak i insulinooporność, co z kolei jeszcze bardziej zaostrza dnę moczanową (wysokie stężenie insuliny zaburza wydalanie kwasu moczowego przez nerki).

Rośliny strączkowe nie szkodzą

To co stoi w sprzeczności z dotychczasowymi zasadami diety w dnie moczanowej, to obserwacje na temat wpływu nasion roślin strączkowych, szpinaku i szparagów. Choć są to produkty bogate w puryny, nie zwiększają ryzyka zaostrzenia dny moczanowej[2]. Stanowią za to dobre źródło błonnika, polifenoli i w przypadku nasion roślin strączkowych także białka.

Nadwaga to większe ryzyko dny moczanowej

Nadmierny przyrost masy ciała jest jednym z istotniejszych czynników rozwoju dny moczanowej. W badaniach z 2017 roku zaobserwowano, że wzrost BMI o ponad 5% wiązał się z 60% większym prawdopodobieństwem zaostrzenia dny moczanowej, a spadek BMI ponad 5% wiązał się z 40% mniejszym prawdopodobieństwem zaostrzenia w porównaniu z osobami, u których masa ciała nie uległa zmianie [3]

Powiększanie się komórek tłuszczowych utrudnia dostęp tlenu do innych komórek, co prowadzi do ich uszkodzeń i pojawiania się przewlekłego stanu zapalnego. Stan zapalny nasilają dodatkowo cytokiny produkowane przez tkankę tłuszczową. Gdy taka sytuacja ma miejsce w wątrobie i trzustce (z powodu tłuszczu wisceralnego), dochodzi do upośledzenia pracy tych narządów i zaburzenia równowagi  kwasowo-zasadowej. Rozwija się kwasica, a organizm, by podnieść pH, uwalnia wapń z kości do krwi. Prowadzi to do większej utraty wapnia z moczem, a to zwiększa ryzyko tworzenia się kamieni nerkowych i zaburzeń wydalania kwasu moczowego.

Dieta w dnie moczanowej – co szkodzi?

Nadmiar tłuszczu i mięsa

Dieta bogata w tłuszcz prowadzi do zwiększenia produkcji wolnych rodników tlenowych nasilając stan zapalny. Duża ilość tłuszczu w diecie prowadzi także do zmniejszenia różnorodności mikrobiomu jelitowego. Zmniejsza się ilości bakterii, które rozkładają kwas moczowy. Zaburzony mikrobiom produkuje mniej wolnych kwasów tłuszczowych (kwas masłowy), a to prowadzi do zmniejszenia wydalania kwasu moczowego z kałem[4].

Gdy dodatkowo w grę wchodzi dieta ketogeniczna i we krwi zwiększa się ilość β-hydroksymąślanu, zmniejsza się wydalanie kwasu moczowego z moczem. Powodem takiego stanu jest konkurowanie tych dwóch substancji o te same miejsca transportu przez nerki[5].

Typowa dieta zachodnia obfitująca w mięso dodatkowo podsyca stan zapalny. To co więc należy ograniczyć w dnie moczanowej to mięso (zwłaszcza czerwone), podroby, wywary mięsne, a w okresach zaostrzenia także ryby i owoce morza.

 Fruktoza

Spożycie 1 g fruktozy/kg masy ciała zwiększa stężenie kwasu moczowego o 1–2 mg/dl w ciągu 2 godzin od spożycia[6].  Metabolizm tego cukru w wątrobie jest szybszy niż glukozy. Prowadzi to do nadmiernego rozpadu ATP, z którego powstaje kwas moczowy. Napoje słodzone syropem fruktozowym uważa się za ściśle powiązane z wysoką częstością występowania hiperurykemii w krajach zachodnich[7].

Nadmierne spożycie fruktozy zmienia również skład mikroflory jelitowej. Szybciej namnażają się  bakterie rozkładające śluz w jelicie. Zmniejszone stężenie glikoprotein śluzu może powodować uszkodzenie bariery jelitowej, nieszczelność jelit i przedostawaniem się z jelit do krwiobiegu niepożądanych substancji[8]

Wykazano, że spożycie owoców bogatych we fruktozę może spowodować tymczasowe zwiększenie stężenia kwasu moczowego. Jednak umiarkowane spożycie tych produktów przez długi czas może ułatwić wydalanie kwasu moczowego. Dlatego jeśli mowa o ograniczeniu fruktozy, nacisk kładzie się głównie na eliminację produktów słodzonych syropem fruktozowym i napojów bogatych w fruktozę, a nie owoców w ich naturalnej postaci.

Alkohol

Alkohol powoduje nasilone zużywanie ATP do produkcji AMP w wątrobie, czego efektem jest powstawanie kwasu moczowego.  Zbadano, że wypicie 1 do 2 porcji napojów alkoholowych  wiązało się z 40% wyższym ryzykiem zaostrzenia dny moczanowej w ciągu doby niż okresy bez spożycia alkoholu [9].  

Także spożywanie produktów bogatych w drożdże (chleb i napoje drożdżowe) może prowadzić do dużej kolonizacji Saccharomyces cerevisiae w jelitach, co może stopniowo zwiększać wydzielanie kwasu moczowego.

Produkty zaostrzające przebieg dny

Nawet jednorazowe spożycie większych ilości produktów bogatych w puryny wiąże się z zaostrzeniem dny. Do takich produktów najczęściej należy czerwone mięso, podroby, ryby, wywary mięsne. W przypadku ryb warto jednak wprowadzać je do diety, kiedy stężenie kwasu moczowego osiągnie pożądane wartości. Ryby są bowiem źródłem nie tylko białka, ale i kwasów omega-3, które same w sobie zmniejszają ryzyko ataku dny moczanowej.

Dieta w dnie moczanowej – co pomaga?

Błonnik

Odpowiednia ilość błonnika pokarmowego to podstawa dla zachowania zdrowego mikrobiomu jelitowego, a ten z kolei ma wpływ na prawidłowe funkcjonowanie bariery jelitowej, usuwanie kwasu moczowego i regulację stanu zapalnego. Dlatego właśnie w diecie powinny przeważać pełnoziarniste produkty zbożowe i warzywa. Warto też sięgać po nasiona roślin strączkowych.

Chudy nabiał

Wyniki badań sugerują, że większe spożycie nabiału powiązane jest z niższym stężeniem kwasu moczowego we krwi. Ochronne właściwości mleka przypisuje się kwasowi orotowemu (najwięcej w mleku owczym i krowim),  glikomakropeptydowi (peptyd uwalniany z κ-kazeiny) i tłuszczu mlecznemu G600 [10].

Dobre nawodnienie

Nie cały kwas moczowy przesączony pierwotnie do moczu zostaje wydalony. 90% wraca do krwi w wyniku resorpcji zwrotnej. Stan odwodnienia nasila ten proces. Dlatego należy każdego dnia dbać o prawidłowe nawodnienie, by wspomagać nerki w wydalaniu kwasu moczowego.

Co z kawą i herbatą?

Osoby, które wypiły od 4 do 5 i > 6 filiżanek kawy, miały niższe stężenie kwasu moczowego w surowicy niż osoby niepijące kawy [11]. Tak jak kawa może działać ochronnie, tak nie znaleziono żadnego związku między spożyciem herbaty a dną moczanową.

Wiśnie i sok z cierpkiej wiśni?

Uważa się, że wiśnie mają właściwości antyoksydacyjne, które mogą odgrywać rolę w zmniejszaniu ostrej reakcji zapalnej na kryształy moczanu monosodowego i potencjalnie mogą mieć sprzyjać większemu wydalaniu kwasu moczowego [12]. Zmniejszenie stężenia kwasu moczowego przy spożywaniu soku z wiśni zaobserwowano jednak tylko w grupie osób bez dny moczanowej (spadek o 19,2%)[13]. Takiego efektu nie odnotowano w grupie osób chorych na dnę, jednak autorzy badania doszli do wniosku, że korzystny wpływ wiśni na zaostrzenia dny moczanowej nie musi być spowodowany zmniejszeniem stężenia kwasu moczowego w surowicy [14]. Na chwilę obecną nie ma wystarczających danych, aby wyciągnąć konkretne wnioski na temat wpływu spożycia wiśni na dnę moczanową. W związku jednak z silnymi właściwościami przeciwutleniającymi wiśni, warto włączać je do diety.

Kwasy omega-3

Kwasy tłuszczowe omega-3 (EPA i DHA) mają właściwości przeciwzapalne. Badania in vitro dowodzą, że tłuszcze te zwiększają wydalanie kwasu moczowego z moczem (działają jak inhibitory URAT1[15]. Do tej pory istnieją tylko ograniczone dane dotyczące potencjalnie korzystnych skutków kwasów tłuszczowych omega-3 w dnie moczanowej.

Białko roślinne

Wysokie spożycie białka w diecie (aminokwasów takich jak glutamina, glicyna i treonina) może nasilać syntezę puryn, co sprzyja rozwojowi hiperurykemii. Warto jednak zauważyć, że z dną moczanową powiązane jest nadmierne spożycie białek zwierzęcych. Z drugiej strony większe spożycie białka roślinnego (soi i produktów sojowych) lub produktów mlecznych wiąże się ze zmniejszonym ryzykiem dny[16]. Zastąpienie diety bogatej w węglowodany białkiem roślinnym może obniżyć poziom insuliny, poprawiając tym samym wydalanie kwasu moczowego.

Witamina C – jest ryzyko

Duże dawki witaminy C (500 mg/d) mogą konkurencyjnie hamować wchłanianie zwrotne kwasu moczowego, zwiększając jego wydalanie z moczem. Długotrwałe przyjmowanie dużych dawek witaminy C u pacjentów z dną moczanową może jednak wiązać się z działaniami niepożądanymi, takimi jak kamica nerkowa. Wytyczne Amerykańskiego Kolegium Reumatologii z 2020 roku nie rekomendują suplementacji witaminą C w leczeniu dny moczanowej.

Dna moczanowa a mikrobiom jelitowy

U pacjentów z dną moczanową częściej obserwuje się dysbiozę jelitową (większą ilość bakterii Bacteroides, a mniejszą Faecalibacterium). Taka sytuacja może nasilać przebieg dny. Zaburzona struktura mikrobiomu jelitowego prowadzi do zwiększonej przepuszczalności bariery jelitowej. To umożliwia niepożądanym substancjom przedostawanie się z jelit do krwiobiegu. W odpowiedzi na to w organizmie rozwija się ogólnoustrojowy stan zapalny (włącza się alarm), który zaostrza przebieg dny moczanowej.

Na stan mikrobiomu jelitowego wpływa styl życia (w tym dieta) oraz przyjmowane leki. W przypadku pacjentów chorych na dnę moczanową powszechnym lekiem przeciwbólowym i przeciwzapalnym są niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ). Niestety zaburzają one równowagę mikrobiomu jelitowego, przyczyniając się do wzrostu bakterii Gram-ujemnych i hamowania bakterii Gram-dodatnich, co sprzyja uwalnianiu cytokin prozapalnych.

Probiotyki

W celu przywrócenia równowagi mikrobiomu jelitowego można wesprzeć się probiotykami. Poprawę mogą przynieść szczepy z rodzaju Lactobacillus (L. reuteri i L. fermentum, L. brevis DM9218 i L. gasseri PA3). Pozytywnie wpływają one na metabolizm puryn.

Prebiotyki

Prebiotyki to składniki diety, których nie trawimy, ale są one pożywką dla naszego mikrobiomu jelitowego. Należą do nich różne sacharydy i błonnik pokarmowy. Substancje te zwiększają liczbę bakterii wytwarzających krótkołańcuchowe kwasy tłuszczowe (maślan i propionian), stanowiących energię dla komórek jelita. Zbadano, że fisetyna (występuje w truskawkach, jabłkach, winogronach, khaki i cebuli) może odwrócić niekorzystne zmiany w bakteriach Bacteroides i Firmicutes i tym samym obniżyć stężenie kwasu moczowego[18]  Polisacharydy z algi Enteromorpha prolifera także zmniejszały stężenie kwasu moczowego we krwi jednocześnie zwiększając różnorodność mikrobioty jelitowej[19]. Także suplementacja inuliną znacząco obniża poziom kwasu moczowego i markerów zapalnych [20].

Ułożę Ci dietę na dnę moczanową

Jeśli masz podwyższony kwas moczowy i chcesz poprawić wyniki leczenia dietą, zapraszam do skorzystania z moich usług. Możesz umówić się na spotkanie w gabinecie w Legionowie lub na konsultację online. Dogodny termin spotkania możesz wybrać korzystając z kalendarza zapisów KLIKNIJ TUTAJ lub dzwoniąc pod numer 600 441 955 lub wysyłając maila na adres gabinet@dietetika.pl.

Najlepsze diety w dnie moczanowej?

W dietoterapii dny moczanowej zastosowanie znajdują dieta śródziemnomorska i DASH.

Dieta śródziemnomorska

Dieta śródziemnomorska charakteryzuje się wysokim spożyciem tłuszczów jednonienasyconych (głównie z oliwy z oliwek), białek roślinnych, produktów pełnoziarnistych i ryb, czemu towarzyszy umiarkowane spożycie alkoholu i niskie spożycie czerwonego mięsa, rafinowanych zbóż i słodyczy. Badania wykazały, że dieta śródziemnomorska z ograniczeniem kalorii spowodowała średnią redukcję stężenia kwasu moczowego w surowicy od wartości początkowej o 0,8 mg/dl u wszystkich uczestników i 2,1 mg/dl wśród osób z wyjściową hiperurykemią (stężenie moczanu w surowicy ≥ 7 mg/dl)[21]

Dieta DASH

Dieta DASH została opracowana w kierunku leczenia nadciśnienia. Składa się z pełnoziarnistych produktów zbożowych, warzyw, owoców i niskotłuszczowego nabiału. Zamiast zwierzęcego białka preferowane jest białko roślinne ze strączków i orzechów. Dieta ta skutecznie obniża ciśnienie, cholesterol i kwas moczowy.   

Dieta powinna być dostosowana do współistniejących chorób i osobistych preferencji. Badacze zidentyfikowali 5 podtypów dny moczanowej:

– izolowana dna moczanowa z niewielką liczbą chorób współistniejących (tu sprawdzą się diety śródziemnomorska, DASH lub ogólne zasady zdrowego żywienia)

– otyłość z wysoką częstością występowania nadciśnienia (największe korzyści przy diecie DASH + redukcja masy ciała)

– cukrzyca typu 2 (dieta śródziemnomorska + redukcja masy ciała)

– dyslipidemia (dieta DASH lub śródziemnomorska)

– choroba sercowo-nerkowa (dieta śródziemnomorska z modyfikacjami dostosowanymi pod stopień niewydolności nerek)[22].

[1] Weiner DE, Tighiouart H, Elsayed EF, Griffith JL, Salem DN, Levey AS. Uric acid and incident kidney disease in the community. J Am Soc Nephrol, 2008; 19: 1204–1211

[2] Zhang Y, Chen C, Choi H, et al. Purine-rich foods intake and recurrent gout attacks. Ann Rheum Dis 2012;71:1448–53. 

[3] Nguyen UD, Zhang Y, Louie-Gao Q, Niu J, Felson DT, LaValley MP, et al. Obesity paradox in recurrent attacks of gout in observational studies: clarification and remedy. Arthritis Care Res (Hoboken) 2017; 69: 561–6.

[4] Wan Y., Wang F., Yuan J., Li J., Jiang D., Zhang J., Li H., Wang R., Tang J., Huang T., et al. Effects of dietary fat on gut microbiota and faecal metabolites, and their relationship with cardiometabolic risk factors: A 6-month randomised controlled-feeding trial. Gut. 2019;68:1417–1429. doi: 10.1136/gutjnl-2018-317609. [DOI]

[5] Palmer B.F., Clegg D.J. Starvation Ketosis and the Kidney. Am. J. Nephrol. 2021;52:467–478. doi: 10.1159/000517305. 

[6] Stirpe F, Della Corte E, Bonetti E, Abbondanza A, Abbati A, De Stefano F. Fructose-induced hyperuricaemia. Lancet 1970; 2: 1310–1.

[7] León J.M., León-Maldonado L., Macías N., Torres-Ibarra L., Hernández-López R., Rivera-Paredez B., Flores M., Flores Y.N., Barrientos-Gutiérrez T., Quezada-Sánchez A.D., et al. Sugar-sweetened beverage consumption and risk of hyperuricemia: A longitudinal analysis of the Health Workers Cohort Study participants in Mexico. Am. J. Clin. Nutr. 2020;112:652–660. doi: 10.1093/ajcn/nqaa160.

[8] Montrose D.C., Nishiguchi R., Basu S., Staab H.A., Zhou X.K., Wang H., Meng L., Johncilla M., Cubillos-Ruiz J.R., Morales D.K., et al. Dietary Fructose Alters the Composition, Localization, and Metabolism of Gut Microbiota in Association With Worsening Colitis. Cell. Mol. Gastroenterol. Hepatol. 2021;11:525–550. doi: 10.1016/j.jcmgh.2020.09.008. 

[9] John D. FitzGerald i wsp., 2020 American College of Rheumatology Guideline for the Management of Gout, ACR Guideline for Management of Gout

[10] Dalbeth N., Ames R., Gamble G., Horne A., Wong S., Kuhn-Sherlock B., MacGibbon A., McQueen F.M., Reid I., Palmano K. Effects of skim milk powder enriched with glycomacropeptide and G600 milk fat extract on frequency of gout flares: A proof-of-concept randomised controlled trial. Ann. Rheum. Dis. 2012;71:929–934. doi: 10.1136/annrheumdis-2011-200156. 

[11] Choi HK, Curhan G. Coffee, tea, and caffeine consumption and serum uric acid level: the third national health and nutrition examination survey. Arthritis Rheum. 2007;57(5):816–21. 

[12] Collins MW, Saag KG, Singh JA. Is there a role for cherries in the management of gout? Ther Adv Musculoskelet Dis. 2019;11:1759720X19847018. 

[13] Martin KR, Coles KM. Consumption of 100% Tart Cherry Juice Reduces Serum Urate in Overweight and Obese Adults. Curr Dev Nutr. 2019;3(5):nzz011. 

[14] Stamp LK, Chapman P, Frampton C, Duffull SB, Drake J, Zhang Y, et al. Lack of effect of tart cherry concentrate dose on serum urate in people with gout. Rheumatology (Oxford). 2020;59(9):2374–80.

[15] Saito H, Toyoda Y, Takada T, Hirata H, Ota-Kontani A, Miyata H, et al. Omega-3 Polyunsaturated Fatty Acids Inhibit the Function of Human URAT1, a Renal Urate Re-Absorber. Nutrients. 2020;12(6).

[16] Choi H.K., Atkinson K., Karlson E.W., Willett W., Curhan G. Purine-Rich Foods, Dairy and Protein Intake, and the Risk of Gout in Men. N. Engl. J. Med. 2004;350:1093–1103. doi: 10.1056/NEJMoa035700. 

[17] Shirvani-Rad S, Khatibzade-Nasari N, Ejtahed HS, Larijani B. Exploring the role of gut microbiota dysbiosis in gout pathogenesis: a systematic review. Front Med (Lausanne). 2023 May 17;10:1163778. doi: 10.3389/fmed.2023.1163778. PMID: 37265486; PMCID: PMC10230090.

[18] Ren Q, Cheng L, Guo F, Tao S, Zhang C, Ma L, Fu P. Fisetin Improves Hyperuricemia-Induced Chronic Kidney Disease via Regulating Gut Microbiota-Mediated Tryptophan Metabolism and Aryl Hydrocarbon Receptor Activation. J Agric Food Chem. 2021;69:10932–10942. doi: 10.1021/acs.jafc.1c03449. 

[19] Li M, Yang D, Mei L, Yuan L, Xie A, Yuan J. Screening and characterization of purine nucleoside degrading lactic acid bacteria isolated from Chinese sauerkraut and evaluation of the serum uric acid lowering effect in hyperuricemic rats. PLoS One. 2014;9:e105577. doi: 10.1371/journal.pone.0105577. 

[20] Guo Y, Yu Y, Li H, Ding X, Li X, Jing X, Chen J, Liu G, Lin Y, Jiang C, Liu Z, He Y, Li C, Tian Z. Inulin supplementation ameliorates hyperuricemia and modulates gut microbiota in Uox-knockout mice. Eur J Nutr. 2021;60:2217–2230. doi: 10.1007/s00394-020-02414-x. [DOI]

[21] Yokose C MN, Rai SK, Lu N, Curhan G, Schwarzfuchs D, Shai I, Choi HK. Effects of Low-Fat, Mediterranean, or Low-Carbohydrate Weight Loss Diets on Serum Urate and Cardiometabolic Risk Factors: A Secondary Analysis of the Dietary Intervention Randomized Controlled Trial (DIRECT). Diabetes Care (epub ahead of print, September 2, 2020. 

[22] Richette P, Clerson P, Perissin L, Flipo RM, Bardin T. Revisiting comorbidities in gout: a cluster analysis. Ann Rheum Dis 2015;74:142–7.